솔직히 보험금 청구할 일 생기면 머리부터 아프잖아요? 서류는 뭘 내야 하는지, 시간은 얼마나 걸리는지, 제일 중요한 건 '이게 제대로 보상될까?' 하는 거고요. 저도 얼마 전에 악사다이렉트에 보험금 청구할 일이 생겨서 직접 부딪혀 봤는데, 그때 느꼈던 심사 과정이랑 기준 같은 걸 좀 얘기해보려고요. 마치 제가 기자라도 된 양 말이죠, ㅎㅎ.
일단 사고가 나든, 병원에 가든 보험금을 청구하려면 악사다이렉트 측에 알려야 하잖아요. 콜센터(, )로 연락해서 접수하고 필요한 서류 안내받는 것부터 시작이죠. 여기서부터 첫 관문인데, 보험금 청구에 필요한 경우 개인정보 처리 등에 관한 동의가 필요하다는 거. 이건 뭐 당연한 절차겠죠. 제 정보가 있어야 뭘 심사하든 말든 할 테니까요. 서류는 보통 진단서, 영수증, 청구서 같은 걸 준비하게 되는데, 이때 담당자랑 미리 상의하면 심사에 도움이 될 수 있다고 하더라고요 . 역시 사람은 소통을 해야 해.
서류를 다 내고 나면 이제 보험사에서 심사를 시작하는데, 이때부터 좀 궁금해지더라고요. 얘네는 도대체 뭘 보고 판단할까? 약관? 제 사고 경위? 의사 소견? 다 종합적으로 보겠죠. 제가 직접 본 심사 기준 전체 목록 같은 건 없지만, 몇 가지 사례나 유의사항을 보면서 '아, 이런 부분은 꼼꼼하게 따지는구나' 싶었어요.
가장 기억에 남는 건 백내장 수술 관련 내용이었어요. 악사다이렉트 홈페이지에 보니까 백내장 질병이 없거나 수술의 필요성이 객관적으로 인정되지 않는 경우, 또는 시력 교정 목적으로 수술한 경우 백내장 수술 의료비는 실손보험에서 보상하지 않는다고 딱 나와 있더라고요 . 이거 보면서 느꼈죠. 그냥 아프다고 다 되는 게 아니라, 약관에 명시된 '치료 목적'인지 아닌지가 심사의 중요한 기준이 된다는 거. 괜히 멀쩡한 눈 시력 좋아지겠다고 수술하면 안 되는 거죠. 치료 목적 이외에 백내장 수술은 실손보험에서 보상하지 않는다는 점 , 이거 진짜 중요해요.
그리고 또 하나 알게 된 건 '손해사정사'에 대한 거예요. 보험사에서 손해사정사를 선임해서 손해액을 산정하고 보험금을 계산하는데, 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임할 수도 있다는 내용이 있더라고요 . 다만 아무 때나 되는 건 아니고, 정당한 사유 없이 보험사가 사고 통보받고 7일 지나도 손해사정에 착수 안 하거나, 손해사정 착수 전에 제가 따로 선임 의사를 통보해서 동의를 얻은 때에 보험사 부담으로 선임할 수 있대요 . 만약 제가 직접 선임하면, 그 손해사정사는 보험금을 대리 청구하거나 보험사랑 합의/절충 같은 불공정한 행위는 할 수 없다고 명시되어 있고요 . 이런 걸 보면 보험금 심사 과정에 제3자의 개입 가능성도 열려 있고, 투명하게 진행하려는 기준이 있다는 걸 알 수 있죠.
보험금 청구 관련해서 궁금한 점들이 또 있잖아요? 예를 들어 친구 중에 여러 일을 하는 녀석이 있는데, 걔는 상해급수가 어떻게 적용되는지 궁금해하더라고요. 악사다이렉트 FAQ()를 찾아보니 이런 질문도 있더라고요: 여러 직무를 수행하는 경우 상해급수는 어떻게 적용이 되나요? 저도 문득 궁금해지더군요. 상해급수는 직업별 위험도에 따라 나뉘는데, 여러 직무를 가졌다면 아마도 가장 위험한 직무의 급수가 적용되거나, 각 직무의 비중 등을 따져서 종합적으로 판단하지 않을까 싶어요. 물론 정확한 건 보험사에 문의해야겠지만요. 이런 걸 보면 개인의 다양한 상황까지 고려해서 심사 기준을 적용하려 한다는 느낌을 받았습니다.
결론적으로 악사다이렉트의 보험금 심사 기준은 단순히 사고가 났다는 사실뿐만 아니라, 약관에 부합하는지, 치료 목적이 맞는지, 필요한 서류는 다 갖춰졌는지 등을 종합적으로, 그리고 나름의 원칙에 따라 꼼꼼하게 따진다는 걸 알 수 있었어요. 물론 제가 모든 기준을 다 파악한 건 아니지만, 몇 가지 사례를 통해 대략적인 방향을 엿볼 수 있었죠. 보험금 청구할 때는 괜히 숨기거나 대충 하지 말고, 필요한 서류 잘 챙기고, 궁금한 건 바로바로 물어보고, 혹시 복잡하다 싶으면 손해사정사 선임 같은 제도도 활용하는 게 좋을 것 같아요. 제 경험담이 여러분에게 조금이나마 도움이 되었길 바랍니다.
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